Rottura della cuffia dei rotatori

La rottura della cuffia dei rotatori è una patologa piuttosto comune che causa dolore, limitazioni dei movimenti e riduzione della forza della spalla. Questi sintomi possono limitare le attività quotidiane, lavorative e sportive e spesso possono disturbare il normale riposo notturno.

Cuffia dei rotatori (visione postero-superiore)

La spalla è costituita da strutture osse: la scapola, l'omero e la clavicola. L'omero si articola con la glenoide che è la parte articolare della scapola. La superficie articolare dell'omero ha la forma di una emisfera, mentre la glenoide ha una forma più piatta.

La cuffia dei rotatori è costituita dai quattro tendini che avvolgono l'omero (sovraspinato superiormente, infraspinato e piccolo rotondo posteriormente e  sottoscapolare anteriormente) che formano appunto una copertura simile ad una cuffia e ha, tra le altre funzioni, quella di stabilizzare la spalla e di permetterne il corretto movimento.

Tra la cuffia dei rotatori e l'acromion, che è quella porzione di osso che appartiene alla scapola e si trova subito al di sopra della testa dell'omero, è presente una borsa (borsa subacromiale) che è costituita da due foglietti di tessuto connettivo tra i quali vi è uno spazio virtuale riempito di un sottile film liquido. La sua funzione è quella di permettere il libero scorrimento della cuffia dei rotatori al di sotto dell'acromion. Quando per diverse ragioni questa borsa si infiamma è causa di dolore. 

La rottura della cuffia dei rotatori è una lesione dei tendini e dei muscoli che la compongono. Più frequentemente le rotture interessano il muscolo sovraspinato e il suo tendine. 

Si distinguono rotture parziali e a tutto spessore. Nelle prime il tendine è leso sopo parzialmente, ma non rotto del tutto e nelle quali può esservi una lesione solo di parte delle sue fibre, sia sul versante articolare che su quello acromiale sotto la borsa subacromiale. Nelle seconde vi è una rottura del tendine che interessa tutte le sue fibre e quindi a "tutto spessore", per estensioni variabili (da pochi millimetri ad alcuni centimetri) creando di fatto un vero e proprio "buco" nel tendine.

Le cause di una rottura della cuffia dei rotatori sono molteplici ed in alcuni casi non si può identificare una causa certa.

Le lesioni acute sono conseguenza di traumi violenti della spalla sia diretti che indiretti per sollecitazioni che possono causare una distorsione, una sublussazione o una lussazione vera e propria. In gran parte delle lussazioni, soprattutto in soggetti anziani, si associa una lesione della cuffia dei rotatori che viene sollecitata e "stirata" al momento del trauma. Possono associarsi delle lesioni neurologiche a seguito di lussazioni della spalla. Per questa ragione si deve sempre valutare l'innervazione del braccio per distinguere una lacerazione della cuffia da una paralisi nervosa.

Nei giovani questo meccanismo è meno frequente in quanto i tendini della cuffia dei rotatori sono molto resistenti e di norma si verifica una frattura dell'osso piuttosto che una lesione dei tendini. Tuttavia una frattura della testa dell'omero che interessa le parti dove i tendini si attaccano, può causare una rottura dei tendini ad essa inseriti.

Le lesioni croniche dei tendini della cuffia dei rotatori sono quelle più frequenti. Si tratta di un "invecchiamento" tendineo che rappresenta una evoluzione parafisiologica e che è connesso con l'invecchiamento dei tessuti in generale. Per queste ragioni spesso le lesioni degenerative sono bilaterali anche se non dolorose e ben funzionali e quindi non diagnosticate.

Vi sono diverse cause che da sole o in concorrenza tra loro possono determinare una rottura della cuffia dei rotatori.

Tra queste vi sono le attività lavorative e sportive che causano stress ripetuti e prolungati sulla spalla come il tennis, il sollevamento di pesi, il nuoto e, in generale, le attività che richiedono un uso del braccio al di sopra della testa. In particolare le attività sportive che richiedono un uso intenso e/o violento della spalla come il baseball o il nuoto possono a lungo andare causare una rottura della cuffia dei rotatori.

La buona vascolarizzazione dei tendini consente la riparazione, soprattutto nei giovani, di possibili lesioni. Questa capacità riparativa viene meno con l'età e con le abitudini e stili di vita (ad es. il fumo) o per malattie sistemiche per un minore apporto di sangue e quindi di sostanze riparatrici.

In alcuni casi, l'alterato movimento della spalla può causare un attrito tra la cuffia dei rotatori e l'acromion sovrastante, quindi attrito tra tendini e osso. Entrambe queste strutture vanno incontro a tentativi di riparazione che conducono alla formazione di osso a livello dell'acromion e alla formazione di cicatrici insufficienti a riparare il tendine e quindi funzionalmente non efficaci. Se non si arresta il meccanismo si crea un circolo vizioso che è causa di rotture sempre più estese della cuffia dei rotatori.

In definitiva sono molti i fattori che intervengono nel determinare una lesione della cuffia dei rotatori. e dipendono spesso dallo stile di vita e dalle caratteristiche individuali di ogni soggetto. L'evoluzione di una rottura cronica della cuffia dei rotatori è molto lenta e spesso prima di divenire sintomatica passano anche molti anni. 

Tra i sintomi più frequenti che si associano ad una rottura della cuffia dei rotatori vi sono il dolore che è spesso presente durante la notte e può essere causa di risvegli oppure durante le normali attività giornaliere, quando si alza il braccio o si sollevano dei pesi. Un altro sintomo è la presenza di scrosci durante i movimenti articolari che tuttavia non sempre sono dolorosi. Ancora, può esservi una diminuzione della forza del braccio che può essere conseguenza della rottura quando questa è ampia, oppure del dolore che limita il movimento.

Nei casi traumatici il dolore è immediato e intenso, mentre nei casi di rotture croniche questo insorge lentamente e progressivamente essendo presente spesso durante la notte. Con il passare del tempo il dolore può essere presente anche a riposo durante il giorno e persistere anche dopo assunzione di medicinali antidolorifici o anti-infiammatori.

Nel tempo, se non vengono presi provvedimenti, il dolore limita le normali attività e di conseguenza il movimento della spalla che tenderà a divenire sempre più rigida.

L'esame clinico vero e proprio deve essere preceduto da una attenta indagine anamnestica che deve chiarire da quanto tempo è insorto il dolore, quando si presenta, la sua durata, se migliora con i farmaci, se sono state già effettuate delle terapie e il loro effetto.

L'esame clinico deve valutare la presenza di deformità della spalla dovute ad esempio ad infiammazioni ed edema della borsa subacromiale, una possibile rottura del tendine del capo lungo del bicipite ecc. Deve valutare poi la presenza di dolore e la sua localizzazione sulla spalla (anteriore, laterale, posteriore) o a distanza, lungo il braccio. Dovrà poi essere testato il movimento attivo e passivo e l'eventuale dolore che esso provoca e in quali posizioni. Vi sono poi alcuni test specifici che permettono di inquadrare meglio la patologia e valutare la forza muscolare.

Al termine dell'esame lo specialista ha sufficienti informazioni che associate ai risultati degli esami strumentali consentono di formulare una corretta diagnosi e indicare i possibili trattamenti

Risonanza magnetica di rottura tendine sovraspinato della spalla

Tra gli esami strumentali che possono esser eseguiti in caso di rottura della cuffia dei rotatori, la radiografia rappresenta un esame di screening irrinunciabile in quanto consente di escludere altre patologie della spalla e di evidenziare dei segni indiretti che possono indicare una possibile rottura tendinea.

L'ecografia, se viene eseguita da un ecografista esperto, può dare delle indicazioni importanti sulle condizioni dei tendini e sulla presenza di altre patologie dello spazio subacromiale.

Tuttavia l'esame più diagnostico è la risonanza magnetica (RM). Con questo esame è possibile valutare le dimensioni di una eventuale rottura tendinea, la presenza di versamento articolare, lo stato dei muscoli della cuffia dei rotatori, distinguere tra una lesione cronica o acuta ecc.

E' importante tenere bene a mente che la presenza di una rottura all'esame RM non necessariamente richiede un trattamento e tanto meno un trattamento chirurgico. Gli eventuali trattamenti vengono indicati su basi cliniche e non strumentali. La Risonanza Magnetica è indicata quando si ritiene probabile un trattamento chirurgico. In tutti gli altri casi ha scarsa utilità pratica.

Rottura del tendine sovraspinato a "V"

Le rotture della cuffia dei rotatori hanno la tendenza ad evolvere verso un peggioramento dei sintomi e ad un aumento delle dimensioni della lesione tendinea. Per tale ragione, se il dolore persiste dopo il suo inizio o, peggio, si aggrava, è bene sottoporsi ad una visita per valutare il tipo di trattamento da intraprendere sia per ridurre i sintomi che per limitare l'evoluzione della rottura.

Lo scopo di ogni trattamento è quello di ridurre il dolore e riprendere le normali attività.

Per le lesioni traumatiche non vi sono evidenze che un trattamento precoce della rottura ottenga migliori risultati rispetto ad un trattamento posticipato nel tempo.

E' importante sapere che la decisione di intraprendere un trattamento rispetto ad un altro dipende da molti fattori tra i quali l'età del paziente, le sue richieste funzionali, le patologie da cui è affetto, il tipo di rottura del tendine e le condizioni dei muscoli della cuffia dei rotatori. Più che il "se" operare è importante "quando" operare.

Trattamento conservativo (non chirurgico)

In molti casi il dolore e la funzione della spalla migliorano senza la chirurgia. Con il riposo, l'applicazione della borsa del ghiaccio, l'uso di un reggibraccio nella fase acuta, l'assunzione di farmaci antiinfiammatori e l'evitamento dei movimenti che provocano il dolore, i sintomi possono migliorare. Il trattamento riabilitativo assistito da un terapista della riabilitazione consente attraverso l'esecuzione di esercizi specifici e controllati di recuperare il movimento e di attenuare il dolore. Gli esercizi devono essere eseguiti correttamente e più volte al giorno anche a domicilio, mentre l'assistenza del terapista può essere limitata a due-tre sedute alla settimana. Le infiltrazioni con farmaci steroidei (cortisone) e anestetici nella borsa subacromiale, possono ridurre drasticamente il dolore e permettere in questo modo di intraprendere un percorso riabilitativo. La semplice infiltrazione non è però in grado, nella maggior parte dei casi, di risolvere i sintomi definitivamente se non è seguita da un corretto percorso riabilitativo. I benefici ottenuti da un'infiltrazione possono durare per periodi variabili da pochi giorni ad alcuni mesi. A distanza di tempo, se ad essa non si associa una piano riabilitativo e non vengono modificate alcune abitudini, i sintomi tendono a ripresentarsi. Se ben eseguita, una singola infiltrazione seguita da esercizi riabilitativi può essere sufficiente a ottenere un miglioramento significativo e duraturo. Raramente è possibile ripetere un' infiltrazione a distanza di una o due settimane. L'uso ripetuto di infiltrazioni con cortisonici nello spazio subacromiale può determinare una ulteriore degenerazione tendinea. Inoltre proprio per questo fatto è buona norma, oltre che limitare al minimo la somministrazione locale di cortisonici, non effettuare trattamenti infiltrativi della spalla in pazienti di età inferiore ai 50 anni.

Questi trattamenti per quanto correttamente eseguiti danno buoni risultati sul dolore e sul movimento della spalla, ma non hanno effetto sull'evoluzione della rottura che nel tempo (in genere anni) tende ad aumentare. Inoltre è possibile che non tutti i movimenti vengano recuperati e difficilmente la forza della spalla può migliorare. 

Immagine intraoperatoria di rottura della cuffia dei rotatori

Trattamento Chirurgico

Se il trattamento conservativo (non chirurgico) non ottiene risultati significativi e il dolore non si riduce, oppure se non si riescono a svolgere le attività lavorative e sportive liberamente, in questi casi si può pensare ad un trattamento chirurgico. Se si decide per il trattamento chirurgico si deve sapere che, in rari casi, possono esservi delle complicanze come una possibile infezione, complicanze dovute all'anestesia e riduzione dei movimenti della spalla. 

Si deve sapere che il trattamento chirurgico deve essere seguito da un periodo variabile da 3 a 6 mesi di riabilitazione. Il trattamento non finisce con l'intervento. Pertanto, prima di prgrammare un intervento di riparazione della cuffia dei rotatori è bene prepararsi ad un periodo di inabilità.

La chirurgia più essere presa in considerazione quando la lesione tendinea associata a dolore è conseguenza di un trauma recente. In questi casi il persistere dei sintomi può rappresentare una buona indicazione all'intervento chirurgico. Nei casi cronici la chirurgia è indicata se i sintomi, anche dopo un trattamento conservativo, durano ad oltre 6 mesi. Anche le dimensioni della lesione possono indicare il trattamento. Una rottura tendinea che si estende per tre centimetri o più può essere trattata. Tuttavia l'indicazione principale è la persistenza di dolore che riduce le attività e disturba il sonno e la limitazione del movimento.

Vi sono tre principali tecniche chirurgiche che possono essere impiegate nella riparazione della cuffia dei rotatori: chirurgia aperta, chirurgia mini-open e chirurgia artroscopica. Tutte queste metodiche chirurgiche ottengono gli stessi risultati  sul dolore, il recupero della forza e la soddisfazione dei pazienti. Vi sono vantaggi e svantaggi in ognuna di esse, ma il loro scopo finale comune è ottenere la riparazione del tendine rotto e la risoluzione dei sintomi. Non necessariamente è obbligatorio riparare completamente la lesione, sopratutto quando questa interessa il tendine per oltre 3 cm. Spesso la riparazione parziale è sufficiente ad ottenere lo scopo prefissato di riduzione del dolore e recupero del movimento. Dopo la chirurgia è necessario sottoporsi ad un trattamento riabilitativo. I tempi di recupero non sono brevi. Per riprendere una vita autonoma e svolgere le proprie attività comuni sono necessari circa due mesi. Ulteriori miglioramenti sono possibili nei mesi successivi durante i quali vi è il recupero della forza ed ulteriori miglioramenti del movimento.

Chirurgia aperta

Il trattamento chirurgico eseguito in chirurgia aperta con un incisione di circa 4 cm sull'apice della spalla viene eseguito in posizione semiseduta. Richiede il distacco di una piccola porzione del muscolo deltoide dall'acromion che viene successivamente reinserito con suture a fine intervento. La visione diretta della rottura dei tendini della cuffia permette di fare un bilancio complessivo della stessa e di valutare altre patologie associate. La metodologia chirurgica consente di effettuare riparazioni di rotture anche di ampie dimensioni e di eseguire, se necessario, delle trasposizioni di tendini. In molti casi molta parte del dolore è dovuta ad una infiammazione cronica del tendine del bicipite brachiale che decorre all'interno dell'articolazione. In questi casi è necessario sezionarlo. In In tal modo si rimuove una delle cause più frequenti del dolore anteriore della spalla. Nella maggior parte dei casi non è necessaria alcuna riparazione di questo tendine la cui sezione non riduce significativamente la forza della spalla. I tendini lesionati vengono inseriti all'omero attraverso ancore in metallo o con ancore in materiale che viene riassorbito dall'organismo dopo che il tendine si è reinserito all'osso. In alternativa vengono eseguiti dei tunnel ossei entro i quali si inseriscono i fili chirurgici che reinseriscono il tendine all'osso. I diversi metodi danno risultati simili. Nelle persone anziane di sesso femminile e nelle quali l'osso non è particolarmente resistente, le ancore possono mobilizzarsi anche se raramente. Per tale ragione è preferibile usare delle suture transossee che eliminano il rischio di mobilizzazione delle ancore.

Chirurgia mini-open

Questo metodo si differenzia dal precedente in quanto non richiede il distacco del deltoide dall'acromion. Può essere eseguita con tecnica mista con l'artroscopia per eseguire valutazioni intraarticolari. Il metodo di riparazione del tendine e di reinserzione all'osso sono uguali al trattamento chirurgico aperto. La differenza è che si possono riparare solo lesioni tendinee di dimensioni più piccole. Nei casi in cui la lesione tendinea si riveli più estesa di quanto sospettato, è possibile ampliare l'incisione e passare alla tecnica chirurgica aperta. 

Artroscopia

Viene eseguita con piccole incisioni anteriori, posteriori e laterali sulla spalla. Vengono introdotte delle cannule apposite che consentono il passaggio all'interno dell'articolazione di una telecamera e dei diversi strumenti chirurgici. Le manovre chirurgiche sono seguite dal chirurgo su un monitor apposito. In questo tipo di chirurgia non è possibile reinserire il tendine all'osso con suture dirette, ma è necessario utilizzare delle ancore. La tecnica permette una migliore visione della parte interna dell'articolazione, al di sotto della cuffia dei rotatori e fare quindi un bilancio di possibili lesioni associate all'interno dell'articolazione

La riabilitazione della spalla dopo un intervento chirurgico di riparazione tendinea è fondamentale per il recupero del movimento e della forza muscolare.

Dopo l'intervento il braccio viene posto a riposo in un reggibraccio che dovrà essere indossato giorno e notte. In alcuni casi e a discrezione del chirurgo sulla base del tipo di lesione riscontrata e riparata, potrà essere usato un reggibraccio con un cuscino che mantiene la spalla a distanza dal corpo di circa 15°. Questo viene applicato per detendere il tendine riparato e consentire una migliore vascolarizzazone e quindi facilitare la guarigione. Tuttavia l'uso di un cuscino in abduzione anche di soli 15° non si è dimostrato, nel risultato finale, più efficace del semplice reggibraccio che comunque va indossato fino alla guarigione del tendine che avviene in genere dopo circa 40 giorni.

Fin dal primo giorno dopo l'intervento si iniziano movimenti passivi della spalla con un mobilizzatore motorizzato che riduce il rischio di cicatrici che possono ridurre il movimento. Questo mobilizzatore potrà essere utilizzato per i primi 15-20 giorni dopo l'intervento, dopo di che la sua efficacia diminuisce. Nei due-tre giorni successivi all'intervento, si inizia un percorso riabilitativo anche con il terapista della riabilitazione con una cadenza di 2-3 sedute a settimana.  

Durante questo primo periodo, una volta diminuito il dolore dovuto all'intervento che si risolve, di norma, entro pochissimi giorni, si possono eseguire movimenti attivi controllati a livello della cintura. E' quindi possibile mangiare mantenendo sedute alte o tavoli bassi, allacciarsi la cintura, farsi la barba, sempre senza allontanare la spalla dal corpo. In questo periodo di circa 40 giorni è sconsigliata la guida anche se con vetture con cambio automatico.

Gli esercizi passivi eseguiti dal terapista senza l'apporto di movimenti attivi della spalla proseguono per tutto il periodo e alla fine dei 40 giorni il movimento dovrà essere quasi completo. Non sempre questo accade e il recupero può essere più lento e gli esercizi di mobilizzazione passiva vengono trasformati in esercizi di mobilizzazione attiva-assistita che consentono al paziente di contrarre la muscolatura per eseguire i movimenti assistiti dal terapista.

Gli esercizi attivi senza l'aiuto del terapista che supervisiona solamente l'esercizio, iniziano dopo un periodo di circa 6 settimane, quando il tendine ormai è cicatrizzato e ben attaccato all'osso. Questi esercizi eseguiti liberamente, ma non contro resistenza, permettono ai muscoli della spalla di recuperare un po' di forza e di prepararli al terzo periodo della riabilitazione di rinforzo muscolare che inizia non prima dei due mesi dall'intervento.  

Il rinforzo muscolare può quindi iniziare dopo un periodo di due mesi dall'intervento. Tuttavia nei casi in cui il movimento passivo e attivo senza resistenza non è completo, viene privilegiata la mobilizzazione attiva o attiva assistita per recuperare ancora del movimento. Quindi continua la mobilizzazione e inizia progressivamente il rinforzo muscolare senza eccedere con quest'ultimo. Sarà il chirurgo, in accordo con il terapista della riabilitazione, a decidere quale tipo di riabilitazione eseguire. E' fondamentale che questi tempi siano rispettati ed è altrettanto fondamentale che vi sia una seria collaborazione da parte del paziente nel seguire le indicazione e nell'applicarsi nella riabilitazione.

Il processo riabilitativo procede per vari mesi e con una progressione inizialmente più rapida per poi ridursi con miglioramenti sempre più lievi, ma costanti nel tempo. Il recupero completo è possibile e frequente, sia per quanto riguarda il movimento che la forza, ma richiede comunque tempi lunghi.

Recuperi ulteriori della motilità della spalla sono possibili anche a distanza di 8-12 mesi, con miglioramenti progressivamente minori, ma percepibii dal paziente