Calcificazioni della spalla (Tendinite calcifica)

Le calcificazioni della spalla possono interessare tutti i tendini della cuffia dei rotatori. Si tratta di depositi di cristalli di idrossiapatite (calcio fosfato) all'interno del tendine. Il tendine del sovraspinato è quello che più frequentemente è interessato da questa patologia. In minor misura, decrescente, sono interessati gli altri tendini: il sottospinato, il piccolo rotondo ed il sottoscapolare. 

Le calcificazioni si osservano più frequentemente in soggetti tra i 30 e i 50 anni di età e con una modesta prevalenza nelle donne e per la spalla destra. Tuttavia, dal 15% al 50% circa dei casi,  la patologia può interessare entrambe le spalle. Pertanto è lecito attendersi che la sintomatologia insorta a carico di una spalla si possa presentare, in periodi successivi, anche all'altra.

Le cause della tendinite calcifica non si conoscono. A tutt'oggi non si sa per quale ragione si possono depositare dei cristalli di idrossiapatite nei tendini della spalla.   

Vengono comunemente riconosciute 4 fasi nell'evoluzione patologica e clinica delle calcificazioni dei tendini della spalla.

1) Fase di formazione

A seguito di una causa sconosciuta il tendine subisce una trasformazione fibrocartilaginea locale. Il deposito di idrossiapatite aumenta di dimensioni e ha l'aspetto del gesso.

2) Fase di stato

In questa fase, dopo la loro formazione, i depositi di calcio non modificano le loro caratteristiche. In questo periodo può essere presente il dolore, ma spesso questo è molto modesto e non sono presenti altri sintomi. In alcuni casi nei quali le calcificazioni sono particolarmente voluminose, possono dare origine a dolore per un conflitto meccanico.

3) Fase del riassorbimento

Dopo un periodo variabile da caso a caso, può seguire un periodo durante il quale le calcificazioni si riassorbono. In questa fase si sviluppa un'infiammazione acuta locale con formazione di vasi sanguigni e l'arrivo di cellule che assorbono i depositi di calcio. A seguito di questo processo infiammatorio locale i depositi di calcio assumono un aspetto simile ad una pasta dentifricia. La fase del riassorbimento è quella più dolorosa e si caratterizza per dolori molto intensi che riducono le possibilità di movimento dell'articolazione.

4) Fase post-calcifica

Quando le calcificazioni sono state riassorbite, le cellule fibroblastiche ricostruiscono il tessuto collagene del tendine. 

Tc di calcificazioni della spalla

A volte le calcificazioni possono essere scoperte inaspettatamente con una radiografia eseguita per altre ragioni, in assenza di sintomi della spalla.

Il sintomo principale è il dolore.

Se la spalla diviene dolente si possono verificare tre principali condizioni:

1) dolore cronico di modesta entità che dura da diversi mesi con riacutizzazioni e che può essere simile ad una rottura tendinea. E' probabile che questa sintomatologia corrisponda alla fase della formazione delle calcificazioni

2) dolore cronico di intensità variabile dovuto alla presenza di calcificazioni voluminose che causano una sintomatologia simile ad una lesione della cuffia dei rotatori, ma che è invece una problema di conflitto meccanico

3) dolore intenso che limita il movimento della spalla ed è presente sia durante l'attività che durante il riposo e spesso disturba il sonno. In questa fase il dolore risente poco dell'assunzione di farmaci antiinfiammatori e solo per il periodo della loro assunzione, per poi ripresentarsi alla loro sospensione. Il dolore è più frequentemente irradiato lungo il braccio e, a volte, anche verso il collo e si accentua nei tentativi di muovere la spalla. 

Il dolore limita i movimenti della spalla e di conseguenza questa tende ad irrigidirsi. Questo fatto rappresenta una evoluzione sfavorevole in quanto  la ripresa del movimento diventa diffcilie e può richiedere lungi periodi di riabilitazione Per tale motivo è importante mantenere l'aticolazione della spalla in movimento il più possibile, compatibilmente con l'intensità del dolore.

Altri sintomi possono essere la sensazione di scrosci articolari che di solito sono dolorosi e la debolezza nei movimenti.

Rx calcificazioni della spalla

1) Le radiografie dimostrano chiaramente i depositi di calcio.

Ci sono due principali aspetti radiografici dei depositi:

a) una calcificazione localizzata, di aspetto omogeneo e con limiti ben definiti che corrisponde alla fase di formazione o di stato dei depositi di calcio

b) una calcificazione di aspetto più diffuso, non compatta, soffice e non ben definita nei suoi contorni, che corrisponde alla fase di riassorbimento ed è caratterizzata da una intensa sintomatologia dolorosa. 

2) Risonanza Magnetica (RM)

Questo esame non è indispensabile nella diagnosi di calcificazioni tendinee della spalla, anche se è in grado di evidenziarle in oltre il 95% dei casi.

3) Ecografia

L'ecografia consente di identificare le calcificazioni, ma la sua accuratezza nella diagnosi è dipendente dall'esperienza dell'ecografista. Questo esame non espone il paziente a radiazioni a differenza delle radiografie e, in mani esperte, nella fase di riassorbimento evidenzia le calcificazioni più dettagliatamente rispetto alle radiografie.

4) Tomografia Computerizzata (TC)

La TC può chiarire la morfologia delle calcificazioni e consente di verificare la presenza di altre patologie associate come, ad esempio, un riassorbimento osseo in corrispondenza dell'inserzione tendinea. Tuttavia la TC espone il paziente a radiazioni che, in caso di calcificazioni semplici, è un rischio ingiustificato.

Il trattamento non chirurgico è il trattamento di scelta e ha successo nella maggior parte dei casi. 

Farmaci

I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) possono dare sollievo dal dolore, ma non è chiara la loro reale efficacia sull'infiammazione del  tendine.

Fisioterapia

La mobilizzazione della spalla ha importante funzione di mantenere il movimento e la forza muscolare dell'articolazione, contrastando la tendenza alla immobilità dovuta al dolore. L'elettroanalgesia, le applicazioni di ghiaccio locali, possono temporaneamente ridurre il dolore, mentre gli ultrasuoni non hanno dimostrato alcuna efficacia.

Onde d'urto

Il tipo di azione delle onde d'urto sulle calcificazioni non è stato ancora chiarito. Poiché per il riassorbimento delle calcificazioni è necessario che si inneschi un processo infiammatorio, è improbabile che le onde d'urto abbiano il loro effetto solo attraverso la frammentazione meccanica dei depositi di calcio. Se da un lato si tratta di un trattamento non invasivo con minime complicazioni, comunque si formano degli ematomi nella maggior parte dei pazienti e il trattamento è doloroso. Di norma sono sufficienti due sedute di trattamento e si ottengono miglioramenti del dolore nel 30%-70% dei casi. Non sempre le calcificazioni scompaiono con questo metodo e i risultati migliori si ottengono quando le calcificazioni si riassorbono.

Infiltrazioni

Le infiltrazioni con steroidi (cortisone) spesso non hanno effetto sul dolore o la loro efficacia è molto limitata nel tempo. Pertanto, soprattutto in soggetti giovani al di sotto dei 50 anni, è meglio non effettuarle.

Ablazione percutanea delle calcificazioni

E' il trattamento probabilmente più efficace. La procedura è semplice e viene eseguita sotto controllo ecografico in anestesia locale. Con un ago si penetra nella calcificazione e si inietta della soluzione fisiologica mentre con un altro ago la calcificazione viene aspirata. La fattibilità di questo trattamento dipende dallo stadio delle calcificazioni e dalle loro caratteristiche che solo con l'ecografia possono essere correttamente valutate. I risultati positivi arrivano ad oltre il 70% dei casi trattati. Di norma è sufficiente un singolo trattamento anche se a volte può essere necessario eseguire nuovamente la procedura.

Ablazione percutanea delle calcificazioni della spalla

Le calcificazioni tendinee della spalla possono essere rimosse anche con un intervento chirurgico artroscopico o aperto.

Trattamento chirurgico artroscopico

L'artroscopia è una metodica che permette, attraverso piccoli fori praticati con il bisturi sulla cute, di introdurre una piccola telecamera e degli strumenti particolari. Con la visione diretta  dell'articolazione su un monitor, si possono eseguire diversi tipi di interventi. Le calcificazioni sono difficilmente visibili con l'artroscopia in quanto si trovano all'interno del tendine. Tuttavia vi sono degli aspetti del tendine che possono indicarene la presenza. Di solito è possibile identificare le calcificazioni osservando la presenza di una zona di infiammazione alla superficie del tendine. 

Trattamento chirurgico "aperto"

In rari casi, quando le calcificazioni sono estremamente solide e di difficile aggressione con altre metodiche, può essere indicata la chirurgia aperta che si caratterizza per una breve incisione all'apice della spalla da cui si penetra nello spazio subacromiale. Se la calcficazione è voluminosa è possibile identificarla semplicemente con l'ispezione e quindi rimuoverla. La sua asportazione richiede l'incisione della fibre tendinee secondo la loro direzione, di fatto separandole tra loro. In tal modo non si creano ulteriori traumi al tendine. In casi particolari e decisamente rari, le calcificazioni possono essere di consistenza tale che non è possibile asportarle agevolmente con altre metodiche.

Una volta riassorbite o asportate, le calcificazini raramente possono dare ulteriori disturbi o riformarsi. Tuttavia non sempre queste si riassorbono o possono essere asportate completamente. In questi casi non infrequenti, è possibile che per un certo periodo siano causa di recidiva del dolore che tuttavia difficilmente raggiunge i picchi del riassorbimento acuto iniziale. Queste recidive possono essere la conseguenza di ulteriori fenomeni infiammatori acuti o subacuti che portano al riassorbimento totale delle calcificazioni.

Di norma, risoltosi il dolore, il paziente torna alle normali attività senza alcun esito funzionale se il movimento è stato mantenuto durente la fase dolorosa. Diversamente, se esiste già una rigidità della spalla, è necessario sottoporsi a cure riabilitative per rcuperare il movimento.

Il tendine non va incontro a lesioni secodarie e non necessita di ulteriori cure.