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Rottura del tendine distale del bicipite (al gomito)

È la rottura del tendine del bicipite che si inserisce sulla tuberosità del radio nell’avambraccio. La contrazione di questo muscolo flette e ruota esternamente (supinazione) il polso e la mano.
La rottura del tendine è nella quasi totalità dei casi un distacco dalla sua inserzione sul radio per cause che non sono state ancora ben chiarite. In rari casi la rottura avviene al passaggio tra parte muscolare e tendinea.
La rottura può avvenire dai 20 agli 80 anni, ma è più frequente intorno ai 50 anni.

Anatomia

Bicipite brachiale

Il bicipite è un muscolo della parte anteriore del braccio costituito da due ventri muscolari. E' un muscolo biarticolare in quanto attraversa due articolazioni: la spalla e il gomito. Si inserisce in alto sul margine superiore della glenoide della scapola con il suo capo lungo, mentre si inserisce con il suo capo breve all'apice del processo coracoideo della scapola. La sua parte distale si inserisce nella avambraccio sulla tuberosità del radio. Con la sua contrazione permette la flessione anteriore della spalla, la flessione dell'avambraccio sul braccio a livello dell'articolazione del gomito e consente la supinazione dell'avambraccio, ovvero la rotazione verso l'esterno dell'avambraccio e ruotando il palmo della mano a guardare verso l'alto. La sua porzione distale, quella che si inserisce sulla tuberosità del radio è costituita da due fasci non sempre anatomicamente facilmente distinguibili uno dall'altro, ma che rivestono una grande importanza nella corretta riparazione con reinserimento del tendine all'osso.  

Sintomi

Ecchimosi della parte interna del gomito per rottura del tendine del bicipite brachiale

I sintomi sono il dolore spesso non molto intenso, la riduzione della forza di flessione del braccio, la presenza di un versamento di sangue di colore blu o viola nella parte interna del gomito e dell’avambraccio (ecchimosi). Riduzione della forza di flessione, ma soprattutto di rotazione esterna dell’avambraccio (supinazione) che permette al palmo della mano di rivolgersi verso l’alto.

Diagnosi

Hook sign (segno dell'uncino)

La diagnosi è clinica. L’esame clinico evidenzia la presenza di un possibile stravaso di sangue nella parte interna del gomito e dell’avambraccio, la mancanza della “corda” tendinea del bicipite quando il gomito viene flesso contro resistenza e quindi la impossibilità di uncinarla con il dito indice da parte dell’esaminatore (“hook sign” o “segno dell’uncinamento”). È presente una minore forza della rotazione esterna del polso e della mano (supinazione).
Le radiografie consentono di escludere altre patologie come una frattura o la presenza di calcificazioni o altre condizioni che possono essere causa di dolore del gomito
La risonanza magnetica ci consente di valutare con maggiore certezza la rottura e le sue caratteristiche.
Le rotture parziali del tendine sono più difficili da diagnosticare. In questi casi si può eseguire un esame ecografico statico e dinamico. Ma è ancora la risonanza magnetica l’esame che può meglio definire la diagnosi soprattutto se eseguito nella posizione “FABS view” (Flexed elbow with the shoulder ABducted and the forearm in Supination).

Trattamento

Rottura del bicipite distale (immagine intraoperatoria)

Il trattamento è conservativo e quindi non chirurgico in quei casi nei quali la rottura è parziale ed è inferiore al 50% del tendine. In soggetti anziani con scarse richieste funzionali le limitazioni di movimento sono meglio tollerate e quindi è possibile decidere per un trattamento non chirurgico. 
In tutti gli altri casi, poiché il movimento di flessione del gomito e di rotazione esterna dell’avambraccio e della mano (supinazione) è notevolmente compromesso con una perdita di forza del 30-40%, il trattamento è chirurgico e consiste nel reinserimento del tendine alla tuberosità del radio.

Viene praticata una incisione di circa 3,5–4 cm nell’avambraccio a circa 2-3 cm di distanza dalla piega del gomito. Il tendine viene reinserito con due ancorette in titanio. Il tempo di intervento è di circa 50-60 minuti. 
I risultati migliori si ottengono nelle lesioni che vengono operate entro il 10-12 giorni dalla rottura. 
Dopo l’intervento si usa una valva con gomito flesso a 90° per qualche giorno, poi, seguendo un preciso protocollo, si iniziano a compiere esercizi di flesso estensione evitando di estendere completamente il gomito. Dopo un mese circa il movimento può essere aumentato in estensione progressivamente. Il ritorno alle normali attività può avvenire intorno ai due mesi e per le attività pesanti si devono attendere circa sei mesi per consentire alla cicatrice di rinforzarsi.

Risultati

I risultati dell’intervento sono ottimi in oltre il 95% dei casi operati, con ripresa completa della funzione del braccio.
Nei soggetti oltre i 65-70 anni di età che hanno richieste funzionali ridotte l’intervento è meno indicato. L’indicazione all’intervento deve sempre tenere conto delle condizioni generali del paziente, delle sue aspettative e necessità funzionali. Poiché l’intervento è di rapida esecuzione (meno di un’ora di durata), con pochi rischi e complicazioni, ma con ottimi risultati in un’altissima percentuale dei casi e in tempi brevi, è certamente indicato nei giovani e in generale nei soggetti attivi e sportivi
Anche nei casi cronici che datano da più di 3 mesi dal trauma e fino a diversi anni, è possibile riparare il tendine. In genere il paziente giunge alla nostra osservazione perché la forza è diminuita e avverte dei crampi al muscolo bicipite. In questi casi, comunque rari, si usano dei tendini dalla banca dei tessuti. L’intervento è più lungo e complesso, ma anche in questi casi i risultati funzionali sono soddisfacenti.

Complicanze

Raramente può formarsi un ematoma nel periodo post chirurgico che di norma non richiede trattamenti. In rari casi si può osservare una irritazione transitoria del nervo cutaneo laterale dell’avambraccio con formicolio o diminuzione della sensibilità della parte anteriore e laterale dell’avambraccio o la formazione dei calcificazioni tra le due ossa dell’avambraccio che possono limitare il movimento e quindi richiedere la loro rimozione chirurgica. 
Le rotture del tendine riparato (ri-rotture) sono estremamente rare e si verificano a seguito di ulteriori traumi violenti con il gomito in estensione.

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