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Epicondilite (Gomito del tennista)

L’epicondilite è una patologia caratterizzata da intenso dolore localizzato alla parte laterale del gomito. Il dolore insorge a seguito di attività ripetitive. Anche se è denominata “gomito del tennista” solo il 5% dei casi è correlata a questo sport e  interessa soprattutto soggetti che non praticano il tennis, ma svolgono altre attività sportive oppure sono soggetti sedentari. L’epicondilite si manifesta prevalentemente in persone tra i 30 e 50 anni ed in particolare nel 10% delle donne tra i 42 e 46 anni e che svolgono attività che sollecitano frequentemente i muscoli dell’avambraccio. Sono a rischio gli sportivi occasionali e quindi poco allenati o con scarsa tecnica per quel tipo di attività sportiva. Anche diverse attività lavorative possono essere correlate all'epicondilite. Pittori, idraulici, meccanici, cuochi, macellai sono più a rischio rispetto ad altri lavoratori a causa del tipo di movimenti ripetitivi del gomito necessari per svolgere l’attività. In alcuni casi tuttavia non è possibile individuare una esatta causa della malattia. 

Anche i modesti traumi alla parte laterale del gomito possono rappresentare una causa di epicondilite. Ma la causa principale è un uso eccessivo e ripetitivo del gomito e dell’avambraccio come, ad esempio, le attività che richiedono movimenti ripetitivi: usare un cacciavite, potare una siepe, imbiancare una parete, usare chiavi inglesi, mescolare alimenti, sollevare pesi. Si tratta di una condizione infiammatoria dei muscoli estensori del polso e della mano che si inseriscono sull’epicondilo dell’omero. 

Anatomia

Il gomito è un’articolazione costituita dalla connessione tra tre ossa: l’omero, l’ulna e il radio. Ogni loro superficie a contatto con le altre è rivestita da cartilagine articolare che è un tessuto estremamente liscio ed è lubrificato dal liquido articolare chiamato liquido sinoviale perché prodotto dalla membrana che avvolge le articolazioni. Ha il compito di nutrire e lubrificare la cartilagine che non è attraversata da vasi sanguigni. Sulla parte esterna ed interna del gomito sono presenti due protuberanze che vengono chiamate epicondilo quella esterna ed epitroclea quella interna. Su queste due protuberanze si inseriscono i tendini dei muscoli dell’avambraccio che vanno al polso e alla mano e ne consentono il movimento. Quelli che si inseriscono lateralmente sull’epicondilo permettono di estendere il polso e le dita della mano, mentre quelli più robusti che si inseriscono sull'epitroclea internamente, permettono i movimenti di flessione del polso e delle dita. La capsula articolare insieme ai legamenti, ai muscoli ed ai tendini mantiene stabile il gomito
L’epicondilite è una patologia infiammatoria dei tendini estensori che si inseriscono sull’epicoldilo dell’omero nella parte laterale del gomito. Il tendine coinvolto e che rappresenta la causa del dolore nell’epicondilite è il tendine del muscolo estensore radiale breve del carpo.

Cause

Eccessivo uso
L’infiammazione del tendine dell’estensore radiale breve del carpo si verifica a causa della sua funzione e dalla posizione della sua inserzione al gomito. Come tutti i tendini dei muscoli che si inseriscono all’omero lateralmente sull’epicondilo, il tendine dell'estensore breve del carpo ha anche una funzione di stabilizzare il gomito quando questo è esteso. Quindi quando il gomito è impiegato per eseguire sforzi in estensione questo tendine viene estremamente sollecitato e il suo muscolo si affatica con una conseguente minore capacità di reazione e forza. Si verificano di conseguenza delle micro lesioni a livello dell'inserzione del tendine all’osso. Anche la sua posizione può mettere a rischio la sua integrità in quanto, per il suo contatto con l'epicondilo nei movimenti ripetuti di flessione ed estensione del gomito, si producono delle micro abrasioni che sono causa di dolore e debolezza muscolare. 

Sintomi

Anche versare acqua da una bottiglia puo' essere doloroso

I sintomi insorgono gradualmente e, se non vengono presi provvedimenti, si accentuano con il passare del tempo. Il dolore al gomito è localizzato nella parte laterale dell'articolazione è può essere acuto in certi movimenti oppure può essere avvertito come un bruciore persistente e si può associare ad una perdita della forza di presa della mano. Il dolore e la minore forza dell’avambraccio e della mano si manifestano anche per sforzi modesti come ad esempio versare l'acqua da una bottiglia, portare una borsa o girare una maniglia o, ancora, per una semplice stretta di mano. 

Diagnosi

Dolore alla pressione sul lato esterno del gomito

La diagnosi è soprattutto clinica. L’anamnesi, ovvero i tempi e le modalità di insorgenza del dolore, le sue caratteristiche, associate alla pressione dolorosa sulla porzione laterale del gomito, sono spesso sufficienti a formulare la diagnosi di epicondilite. Il dolore può essere provocato, nelle fasi più avanzate, anche alla palpazione dei muscoli del dorso dell’avambraccio. Devono essere escluse altre condizioni patologiche che possono causare dolore nella porzione laterale del gomito come ad esempio una instabilità laterale dell’articolazione per una perdita della resistenza dei legamenti laterali del gomito oppure malattie infiammatorie come l’artrite reumatoide. Anche patologie nervose come una sofferenza del ramo interosseo posteriore del nervo radiale possono essere scambiate per una epicondilite. Si deve sempre valutare anche il collo per escludere che vi siano delle condizioni infiammatorie che possono causare un dolore che si irradia al gomito, come ad esempio una protrusione di un disco intervertebrale.
Il dolore è classicamente provocato dalla estensione contro la resistenza praticata dallo specialista sia del polso che delle dita della mano ed in particolare del dito medio.  

Esami strumentali

Lesione dell'inserzione dei tendini epicondiloidei e versamento

Rx
Servono per escludere altre patologie ossee come ad esempio l’artrosi o la presenza di calcificazioni del gomito.
Risonanza magnetica
La risonanza magnetica consente di valutare in alcuni casi l’entità dell’infiammazione dei tendini estensori che si inseriscono all’epicondilo. Nei casi in cui si sospetti una possibile patologia del collo, la risonanza magnetica potrà escludere o confermare il sospetto clinico.
Elettromiografia (EMG)
Quando l’esame clinico fa sospettare un problema dovuto ad una sofferenza dei nervi dell’arto superiore l’elettromiografia può aiutare nella diagnosi per confermare il sospetto o escludere patologie neurologiche.

Trattamento conservativo (non chirurgico)

Discromia cutanea e necrosi adiposa sottocutanea dopo infiltrazioni con corticosteroidi

Cure conservative (non chirurgiche)
La grande maggioranza delle epicondiliti guarisce senza interventi chirurgici fino al 95% dei casi.
L’epicondilite è una patologia autolimitante, ovvero tende a guarire spontaneamente dopo un lungo periodo che può arrivare anche ai due anni. Non sempre regredisce del tutto. Il suo trattamento è difficile e non vi sono evidenze scientifiche che una cura sia migliore di un’altra. Molte delle terapie che si possono praticare possono ridurre il dolore per periodi variabili, ma spesso non definitivamente. In molti casi il dolore può attenuarsi e divenire sopportabile per il paziente. Pertanto la cura migliore sembra essere la prevenzione e il trattamento precoce appena iniziano i sintomi.
Quando compaiono i sintomi e viene posta la diagnosi corretta è bene attenersi ad alcune regole:
     -Rispettare un periodo di riposo relativo, ma evitando i gesti che provocano dolore per diverse           settimane
     -Evitare tutte le attività a rischio (movimenti ripetitivi o errati)
     -Non illudersi che il dolore passi se, dopo aver “scaldato” il braccio, questo si attenua o scompare       durante l’attività fisica
     -Assumere farmaci antiinfiammatori per bocca o localmente (creme)
     -Applicare localmente del ghiaccio locale per 15-20 minuti 3-4 volte al giorno
     -Modificare le abitudini e le tecniche errate nel gesto sportivo

Nei periodi successivi alle fasi iniziali quando ormai la malattia può considerarsi cronica e non si sono presi i provvedimenti iniziali o questi non hanno dato risultati apprezzabili o, ancora, non è stato possibile interrompere le attività a rischio, vi sono innumerevoli terapie conservative che vengono proposte ed eseguite per la cura dell’epicondilite.
Va ricordato nuovamente che nessuna delle terapie impiegate nell’epicondilite e sotto elencate si è dimostrata scientificamente più efficace di un’altra. 

Farmaci antinfiammatori

Quando assunti per bocca possono migliorare il dolore nel breve periodo.
Quando assunti per applicazione locale (creme) possono migliorare il dolore e in genere con effetti collaterali minori rispetto ai farmaci assunti per bocca.

Infiltrazioni di corticosteroidi
Le infiltrazioni locali di corticosteriodi sembrano avere una maggiore efficacia sul dolore rispetto ai farmaci antiinfiammatori, ma a distanza di un anno i risultati sono sovrapponibili anche rispetto alla funzione. Sembra inoltre che le infiltrazioni locali di corticosteroidi siano seguite da una maggiore incidenza di recidive a distanza di sei settimane rispetto alla somministrazione di placebo o alla fisioterapia. La tecnica non è priva di complicazioni anche se non gravi, come la la decolorazione della pelle (in sede di infiltrazione la pelle può divenire più bianca), l’assottigliamento della pelle, possibile rottura dei tendini e, raramente, infezioni locali. Dopo l’infiltrazione il dolore non scompare immediatamente ,ma può perdurare anche più accentuato per un paio di giorni per poi diminuire progressivamente. In caso di pazienti che assumono anticoagulanti è bene modificare la terapia prima dell’infiltrazione per evitare la formazione di ematomi.

Infiltrazioni di sangue e PRP (plasma ricco di piastrine)

Le infiltrazioni locali di sangue intero autologo (prelevato dal paziente stesso) e di PRP (plasma ricco di piastrine), hanno dimostrato miglioramenti dei sintomi in un numero consistente di casi trattati.

Infiltrazioni di Diclofenac HPβCD

Le infiltrazioni con Diclofenac HPβCD hanno dimostrato una riduzione del dolore locale non gravato da complicazioni locali nel breve periodo secondo uno studio recentemente condotto.


Agopuntura
L’agopuntura può migliorare i sintomi, ma per periodi di breve durata (qualche mese).

Esercizi e stretching muscolare
Gli esercizi riabilitativi e lo stretching muscolare, la massoterapia, sia singolarmente che in associazione tra loro, possono produrre dei benefici.

Onde d’urto
Non vi sono prove che le onde d’urto ottengano dei miglioramenti della sintomatologia.


Laserterapia
La laserterapia ha dimostrato una certa efficacia sulla riduzione del dolore nel breve periodo.

Bracciali per epicondilite
L’uso di bracciali per epicondilite non ha dimostrato particolari benefici nel trattamento della patologia e non ha dato risultati significativi.

Trattamento chirurgico

Tessuto patologico del tendine estensore radiale del carpo

Solo se i sintomi durano da più di 6 mesi ad un anno si può prendere in considerazione il trattamento chirurgico.
Il trattamento chirurgico dell’epicondilite è un intervento di semplice esecuzione che si effettua in regime di day surgery e quindi senza ricovero. Deve essere eseguito solo quando la diagnosi è certa. Vanno quindi escluse tutte le altre patologie che possono rappresentare una causa di dolore nella porzione laterale del gomito, come l’instabilità laterale o le patologie nervose.
L’intervento si esegue in anestesia locale, ha una durata di circa 15 minuti e consiste in una breve incisione di circa 1,5 centimetri sull’epicondilo omerale seguita dall’individuazione del tendine dell’estensore comune delle dita che viene inciso. Al di sotto di questo foglietto tendineo si trova il tendine dell’estensore radiale breve del carpo che viene sezionato per esporre la sua inserzione all’osso. In tale sede, in caso di infiammazioni croniche, si evidenzia la presenza di tessuto infiammatorio che viene asportato. Successivamente il gomito viene lasciato libero di compiere movimenti leggeri, ma senza sottoporlo a sforzi. È sufficiente utilizzare per qualche giorno un semplice reggibraccio. Il dolore può persistere, anche per qualche mese, in genere attenuato rispetto a prima dell’intervento. Può anche ripresentarsi a seguito di sforzi in periodi successivi, ma in genere tende a ridursi spontaneamente con il riposo. L’intervento viene eseguito di norma in anestesia locale.
Anche la tecnica artroscopica può essere impiegata in questa patologia. Tuttavia trattandosi di una sofferenza di strutture tendinee al di fuori dell’articolazione riteniamo che possa essere utilmente impiegata in quei casi nei quali si sospetti un problema all’interno dell’articolazione stessa.

Riabilitazione

Cicatrice dopo due anni

Dopo l’intervento e la rimozione della medicazione si iniziano dei movimenti del gomito per recuperare la funzione articolare. Un progressivo e inizialmente leggero rinforzo muscolare non deve essere iniziato prima dei due mesi dall’intervento. La ripresa delle attività che hanno provocato la malattia dovrà essere lenta e progressiva e comunque non prima di 4-6 mesi. Di norma l’intervento ottiene buoni risultati nel 90% dei casi, ma non è infrequente una modesta perdita della forza muscolare.

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